[붙임 1]

청사초롱(청년 사업가 초심으로 롱런)프로젝트 신청서

회사명			대표자				법인등록번호
소재지	사업장등록증의 소재지로 작성						사업자등록번호
대표번호			홈페이지				설립연월일
E-Mail			FAX				업종		사업자등록증상 주업종
주요생산품 (주력상품)	품명			상품 안내
대표자 정보	성명					생년월일
	자택주소
	휴대폰번호					E-MAIL
담당자 정보	성명					소속/직위
	연락처					이메일
신규청년 고용 예정 계획	2022년	명				2023년		명
사업 분야
사업 아이템	-
신청분야	□ 지역특화 □ 그린뉴딜 □ 콘텐츠 □ 로컬 비즈니스
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참여 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 기 업 명 : 신청인(대표) : (인) 김해의생명산업진흥원장 귀하
□ 제출서류 1. [붙임 제1호] 사업신청서 1부 2. [붙임 제2호] 사업계획서 1부 3. [붙임 제3호] 참여기업확인서 4. [붙임 제4호] 일자리 사업 참여 여부 확인서 5. [붙임 제5호] 개인정보 수집·이용/제공 동의서 1부 6. 사업자등록증 1부/법인 등기부등본(해당시) 1부 7. 대표자 주민등록 초본(주소이동 및 생년월일 포함 공고일 이후 발급분) 1부 8. 기업재무제표(2019년~2021년) 1부 9. 국세·지방세 완납증명서, 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 각 1부 10. 회사소개서 또는 홍보물 (카탈로그)(해당시) 1부 ※ 제출된 원본서류는 일체 반환되지 않음

[붙임 2]

청사초롱(청년 사업가 초심으로 롱런)프로젝트 계획서

Ⅰ. 기업 현황

❍ 기업규모(2019~20년) (해당건만 작성)

구 분	2019(A)	2020(B)		증감률 (B-A/A*100)
매출액(백만원)				%
부채총계(백만원)				%
자본총계(백만원)				%
부채비율(%)	%	%		%
구 분	□해당있음		□해당없음
세금유예여부(V)	건 (해당건수 있을 시 작성)

❍ 수상실적 (최근 3년간)

번호	기술·품질인증 또는 수상명	취득일자	수여기관	비고
1	기업부설연구소 인정서	‘20. 00.	한국산업기술진흥협회
2	○○○○ 지정서	‘20. 00.	경상남도

❍ 정부과제 또는 기술개발 수행실적 (최근 3년간)

번호	과제명	기간	사업비(천원)	지원기관	참여형태	비고
1	○○○○○사업	‘20.03.~’21.02.	200,000	과기부	선정기업	완료
2	지역주도형 청년일자리사업	2019.10~2021.09.		행안부	선정기업	완료

❍ 지식재산권 출원·등록 실적

번호	지식재산권명	국가명	출원·등록일	출원·등록번호	비고
1					출원
2					등록

❍ 고용현황

번호	구 분	(공고일)기준
1	청년 고용	명
2	종업원 수(청년포함)	명

※ 청년 : 2022년 1월 1일 기준, 만39세 이하

※ 고용보험가입자 명부(공고일 기준) 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 가입 기준으로 명수 작성.

Ⅱ. 사업 추진 계획

1. 창업 동기 및 배경

※ 창업동기를 자유롭게 기술, 자신의 전문성(전공, 경력, 입상실적 등)을 자유롭게 기술

-

-

2. 창업 아이템(상품)개요

※ 아이템(상품)의 창의성, 경쟁 서비스/제품과의 차별성 또는 기술의 독창성 등 기술

-

-

3. 창업 아이템(상품)의 성장 가능성

※ 아이템(상품) 관련 시장규모, 수요자, 경쟁력 등 창업 초기 시장진입 가능성과 지속적인 매출발생 가능성 기술

-

-

4. 사업목표

※ 사업을 통해 달성하고자 하는 최종목표가 명확히 제시될 수 있도록 사업목표를 기술

사업목표에 대한 구체적 설명 또는 관련 이미지 첨부 가능

-

-

5. 사업추진 내용

※ 지원사업비 받을 제품(시제품 또는 상품)의 성능구조 및 개발 계획 또는 제작 계획, 또는 사업비        사용 계획을 구체적으로 서술(사진, 도표 등 사용 가능)

-

-

6. 기대효과

※ 사업 참여에 따른 기대효과 서술

Ⅲ. 추진 일정

내 용	기 간 별												비 고
	2022년									2023년
	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	1월	2월	3월
사업협약
00 구축 (시제품 제작)
00제작 (마케팅)
결과보고
. . . .

Ⅳ. 사업비 사용 계획

⋅견적서 및 기타 사업비 책정 근거 자료를 기준으로 작성(부가세 제외한 공급가액 기준)

⋅공급가액의 부가세 부분은 기업부담

⋅자산취득, 양산금형 제외

(단위 : 원)

지원항목	품 명	산출내역	지원신청금액	기업부담금액 (부가세부분)	소 계
시제품제작	재료비		5,000,000	500,000	5,500,000
	외주용역비
마케팅	홈페이지 제작	2,500천원×2건	5,000,000	500,000	5,500,000
					0
					0
합 계			10,000,000	1,000,000	11,000,000

[붙임 3]

참여 기업 확인서

사업장명

대 표 자

업    종

전화번호

소 재 지

본 사업장은 청사초롱(청년 사업가 초심으로 롱런) 프로젝트 사업 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간의 2년 초과	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 ’22년 신규유형간 중복 신청 여부 ※ (현재 참여 중 기존 사업명 기재 : )*	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여 , 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 , 부
소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	여 , 부
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여 , 부
공기업, 학교, 학원법에 의한 학원	여 , 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 , 부
사업 신청일로부터 과거 3개월 이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 , 부
최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 , 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 , 부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여 , 부
직접일자리사업 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당하는 자의 채용 여부	여 , 부
세법에 따라 사업자등록을 한 자, 법령상 의무적으로 정해진 병역특례제도 등에 참여 중인 자를 채용	여 , 부

년     월     일

신청인(대표) :                 (인)

[붙임 4]

지역주도형 일자리 사업 참여 여부 확인서

참여 현황	□ 해당있음 ( 명) ☞ 아래 내용 작성		□ 해당없음
체크	사업명	인원	참여기간
기존사업
□	경남스타트업 청년채용 연계사업
□	경남청년 장인프로젝트
□	경남 중소기업 활력사업
□	지역 인재 지역 살리기 사업
신규사업
□	D.N.A. 씨드인력 양성사업
□	참 괜찮은 중소기업 채용 연계사업
□	미래新산업 청년 희망 챌린지
□	경남 사회적경제 신 청년부흥 프로젝트
위와 같이 「청사초롱(청년사업가 초심으로)프로젝트」를 신청하며, 허위·기타 부정한 방법으로 사업에 선정된 경우에는 지원금 환수 등의 불이익 처분내용을 확인하고 사업 참가를 신청합니다. 해당 내용을 모두 확인하였으며, 기재 내용이 사실임을 확인합니다. 2022년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) 김해의생명산업진흥원장 귀하

[붙임 5]

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다.

(기업명)                    (대표자)

(서명 또는 날인)

2022년    월     일

김해의생명산업진흥원장 귀하