[별지 제7호 서식]  실전창업과정 참가신청서

「2021년 중장년 기술창업센터」

실전창업과정 참가신청서

주관기관명

개설과정명

성    명

생년월일

휴대전화

거주지역

이메일

현재상태

창업관심업종

□ 제조기술

□ 지식서비스업

창업관심분야

□ 기계‧재료

□ 전기‧전자

□ 정보‧통신

□ 화공‧섬유

□ 생명‧식품

□ 환경‧에너지

□ 공예‧디자인

□ 기 타

창업아이템

지식재산권

□ 있음 □ 없음

지재권종류

과거창업이력

□ 있음 □ 없음

창업시기(희망)

□ 1년 이내 □ 1년 이후

직전경력

근무(경영)기간 :   년   개월 ·근무처(업종) :

개인정보

제공 및 활용동의

1. 수집목적 :「중장년 기술창업센터 지원사업」 만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있습니다.

2. 수집항목

- (필수항목) 성명, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일, 생년월일

- (선택항목) 거주지역

3. 제공받는 자 : 중장년 기술창업센터 지원사업 주최‧전담(창진원)‧주관기관

4. 제 3자 정보제공 : 만족도 조사, 정책자료 활용 등을 외부기관에 위탁 시

5. 개인정보 보유‧이용기간 : 작성일로부터 5년 (목적 달성 시 지체 없이 파기)

6. 제공목적 : 만족도 조사, 정책 자료 활용 등을 외부기관에 위탁

7. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 교육신청이 불가합니다.

개인정보 수집에 대한 동의	□ 동의함	□ 동의하지 않음
개인정보 제3자 제공에 대한 동의	□ 동의함	□ 동의하지 않음

필수상담내용확인 및 동의

1. 수료 후 사업계획서 평가 등을 통하여 우수수료생으로 선발될 경우 센터 입주공간 지원 혜택 및 선택형 사업비 지원 혜택이 부여 될 수 있으며, 수료에 따른 특전은 아님

※ 신청과정의 수업에 85% 이상 참석하고, 전담매니저‧강사의 요청에 따라 과제 등에 성실히 참여하여야 할 의무가 있음

필수상담내용 확인 및 동의	□ 확인	□ 미확인

20   년    월    일

교육 신청자 :                 (인)

주관기관의 장 귀하

[별지 제7호 서식 별첨 1] ※ 본 요약서는 2page 내외로 작성하여 주시기 바랍니다.

사 업 계 획 요 약 서
개설과정명
창업아이템
성 명		창업관심분야
학습 계획
* 해당기관의 과정을 통해 얻고자하는 사항(네트워크, 역량강화 등)을 서술
아이템 소개
* 창업하고자 하는 아이템 소개 및 사전준비 현황, 수요, 시장(경쟁제품) 분석 등을 서술
창업 계획
* 창업(개인/법인) 계획 및 방법, 일정 등을 서술
사업화 계획
* 시제품 제작, 자금 확보, 완성품 홍보 및 판매 계획 등을 서술

[별지 제10호 서식] 회원가입 신청서

중장년 기술창업센터 회원가입 신청서

성 명			생년월일
			성별			□남			□여
업 종 (사업분야)			구 분			개인사업자				□
						법인사업자				□
						예비창업자				□
활동분야 (멘토, 투자자 등)
						창업관련 활동희망자				□
기업명
사업자등록번호				창업일자
주 소	자택
	회사
전화번호	자택				휴대폰
	회사				FAX
E-mail					회원ID
카드 고유번호					일련번호

* 굵은선 안쪽은 기입하지 마십시오. / * 회원 ID : K-스타트업 홈페이지 가입 ID  / * 구분 : 해당란에 모두 √표

중장년 기술창업센터 회원으로 가입을 신청합니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집목적 :「중장년 기술창업센터 지원사업」만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있음

2. 개인정보 처리 및 보유기한 : 3년

3. 수집항목 : 성명, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 등

4. 개인정보 파기에 관한 사항 : DB 정보파일 및 문서 파기

5. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 센터 담당자에게 문의 바람

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

제3자 제공에 관한 사항

1. 제공받는 자 : 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 만족도 조사기관, 실태조사 기관

2. 제공받는 자의 이용목적 : 동 사업 관련 평가, 만족도 및 실태조사, 정책자료 활용 등

3. 제공할 개인정보의 항목 : 수집‧이용동의 항목 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보

4. 제공받은 자의 개인 정보 보유‧이용 기간 : 보유목적 달성 시 즉시 파기

5. 종보주체의 권리 : 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의거부권리가 있으며, 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 센터 담당자에게 문의바람

개인정보	제3자 제공항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2021   년    월    일

신청인 :           (서명)

기술창업센터명 :                .                          담당자 :           (서명)

※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권(유효기간 만료 전))을 통해 신청자 신원을 확인함

주관기관의 장 귀하

※ 상기 신청절차는 K-스타트업(시간ttp://www.k-startup.go.kr) 가입절차로 대신할 수 있음

[별지 제1호 서식 별첨 3] 정보제공 및 신용정보조회 동의서

개인(기업/기관)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

중소벤처기업부는 「중장년 기술창업센터 지원사업」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「중장년 기술창업센터」과 관련하여 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유ㆍ이용기간

○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 창업진흥원(「중장년 기술창업센터 지원사업」전담기관)

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

○ 신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「중장년 기술창업센터 지원사업」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에
신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2021  년   월   일

센터명 : 김해시 중장년 기술창업센터 센터장 : 윤 정 원  (서명)

신청인 :           (서명)

중소벤처기업부장관 귀하