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청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서 및 동의서

접수번호		담당자

의뢰처	기관명				의뢰자
	주 소 (도로명 주소)
					사무실(tel)
					핸드폰
대상자 기초 정보	성 명				성별
	생년월일				나이
	집 주소 (도로명 주소)				보호자 핸드폰
					대상자 핸드폰
	학교				학년
	경제적 수준		관련사항		기초생활수급자( ) 차상위계층( )
	이전상담 및 서비스 경험		시 기					가정 내 애완동물 유무
		종류:	어디서					유 ( )	무 ( )
	가족	성명	관계	나이	직업			건강상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)						상담 가능 (희망)	요일 시간
							장소

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청소년동반자 프로그램 의뢰 및 비밀보장의 원칙 내용 동의서

▢ 청소년동반자 프로그램 의뢰

① 청소년동반자 프로그램 신청 및 참여를 동의합니다.

② 목표를 성취하기 위해 필요한 청소년동반자 훈련과 지원내용에 동의합니다.

③ 지원서비스의 적합성 및 목표, 지원내용, 성취결과에 동의합니다.

□ 찾아가는 상담서비스 현장의 개선과 보완점을 찾기 위하여 사례 종결 후 2주 안에 대상       청소년과 의뢰자(보호자) 및 연계기관 의뢰자에게 모바일 모니터링을 실시함에 적극       동의합니다.

☞ 위와 같이 청소년동반자 프로그램 의뢰에 동의하십니까?	동의		미동의

청소년(대상자)	(서명)	보호자	(서명)

▢ 비밀보장의 원칙 내용

① 아동청소년상담자 윤리강령에 의거, 상담내용은 비밀보장의 원칙에 따라 내담자의 동의 없이      타인에게 알릴 수 없습니다. 단, 아래 3가지 사항에 대해서 상담 받는 청소년 및 부모 동의 없      이 다음과 같이 진행됨을 사전에 알려 드립니다.

가. 타인 또는 내담자의 생명, 공공의 안녕을 해하는 경우 비밀을 공개하여 안전을 확보한다.

나. 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우 내담자의 허락을 받은 후 최소한의 정보만 공개한다.

다. 내담자에게 감염성이 있는 치명적인 질병이 있을 경우 그 질병에 노출되어 있는 제3자에게 정보를 공개할 수 있다.

② (연구목적사용) 향후 받으시는 상담의 내용은 상담사례회의 등에 한하여 문제해결목적으로만       사용될 수 있습니다.  단, 상담사례회의 목적으로 사용되는 경우, 신분이 노출될 수 있는 개인정보를       모두 삭제되며, 가공되어 사용됨을 알려드립니다.

③ 귀하는 상담관리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 상담관리에 대하여 동의를 거부하는       때에는 향후 우리센터에서 진행되는 상담에 영향을 미치거나 제약이 따를 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 비밀보장이 원칙 내용에 동의하십니까?	동의		미동의

청소년(대상자)	(서명)	보호자	(서명)

상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램

대상자로 의뢰합니다.

20     년       월       일

기관장(의뢰자) :                (서명)

김해시청소년상담복지센터

청소년안전망시스템 개인정보 수집∙이용 및 연계 동의서(이용자용)

성평등가족부는 도움이 필요한 청소년의 지원과 「청소년복지 지원법」 제12조의2 및 「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호 법령에 따른 의무 수행을 위하여 개인정보를 수집∙이용 및 제공하고자 합니다. 수집한 모든 개인정보는 「개인정보 보호법」을 준수하여 안전하게 처리되며, 아래 기재된 목적 외에는 사용되지 않습니다. 개인정보 처리에 관한 사항은 한국청소년상담복지개발원(www.kyci.or.kr) 및 청소년1388(www.1388.go.kr) 개인정보처리방침에 확인하실 수 있습니다.

※ 「청소년복지 지원법」 제12조의2 제2항에 근거하여 정보주체의 명시적 동의를 받아 수집, 보유, 이용, 제공 연계하도록 하고 있으므로 아래와 같이 동의를 받아 처리하고 있습니다.

※ 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조에 근거하여 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)와 민감정보(건강에 관한 정보, 범죄경력)가 처리됩니다.

① 개인정보 수집∙이용 내역 안내

수집∙이용목적	항목	보유∙이용기간
청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용	성명, 생년월일, 연락처(집, 핸드폰), 주소, E-Mail, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 소속, SNS아이디, 주거∙사회보장∙가족∙학력∙취업∙자격·병역·국적정보, 상담내용, 심리검사결과, 사진	24세까지(잔여연령의 기간이 10년 미만인 경우는 서비스 지원 종료일로부터 10년)

※ 주민등록번호(외국인등록번호)는 사회보장정보시스템과 연계하여 자격이력, 급여이력, 서비스 및 사례관리 지원 이력을 확인하는데 이용됩니다.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의		미동의

② 세대정보 확인 동의

이용목적	행정정보명	정보보유기관
서비스 지원을 위한 세대구성원 확인	주민등록등본	행정안전부

※ 주민등록번호를 제공하는 경우에만 처리됩니다.

※ 위의 세대정보 확인에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 세대정보 확인에 동의하십니까?	동의		미동의

③ 서비스 연계 의뢰 동의

서비스 연계 의뢰에 동의한 경우, 의뢰자 정보는 「청소년복지 지원법」 제12조의2 제7항에 따라, 보건복지부의 사회보장정보시스템에 제공되며, 서비스 지원을 위해 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조에 근거하여 주민등록번호가 처리됩니다.

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유∙이용기간
보건복지부	서비스 연계 의뢰시 의뢰자정보 확인	성명, 주민등록번호, 성별, 연락처, 주소	관련법령에 정한 기간

※ 위의 서비스 연계 의뢰에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 서비스 연계 의뢰에 동의하십니까?	동의		미동의

년         월         일

본인                        성명 :                    (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인    관계 :        성명 :                    (서명 또는 인)

성평등가족부장관 귀하

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