보유기간	5년

청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서 및 동의서

접수번호		담당자

의뢰처	기관명				의뢰자
	주 소 (도로명 주소)				사무실(tel)
					핸드폰
대상자 기초 정보	성 명				성별
	생년월일				나이
	집 주소 (도로명 주소)				집(tel)
					핸드폰
	학교				학년
	경제적 수준	상 중 하	관련사항		기초생활수급자( ) 차상위계층( )
	이전상담 및 서비스 경험	유 무	시 기		년 월 일~ 년 월 일
		종류:	어디서
	가족	성명	관계	나이	직업			건강상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)						상담 가능 (희망)	요일 시간
							장소

청소년동반자 프로그램 신청 및 참여를 동의합니다.

청소년(대상자)             (서명)        보호자               (서명)

목표를 성취하기 위해 필요한 청소년동반자 훈련과 지원내용에 동의합니다.

청소년(대상자)             (서명)        보호자               (서명)

지원서비스의 적합성 및 목표, 지원내용, 성취결과에 동의합니다.

청소년(대상자)             (서명)        보호자               (서명)

『공공기관 개인 정보 보호에 관한 법률』등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 개인신상정보를 법 제10조 규정에 의거 김해시청소년상담복지센터 청소년동반자 프로그램에 제공하는데 동의합니다.

청소년(대상자)             (서명)        보호자               (서명)

상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램

대상자로 의뢰합니다.

20     년      월     일

기관장(의뢰자) :                      (서명)

김해시청소년상담복지센터

※ 제공해 주신 개인 정보는 청소년동반자 프로그램 활동 목적이 아닌 다른 목적으로사용되지 않으며 5년 보관 후 폐기 됩니다.