<서식> 입양동물 입양비 보조금 지급신청서

(*) : 필수항목

신청자	성 명* (법인/비영리단체명)								주민등록번호 (법인/단체등록번호)
	주 소*
	연 락 처				전화번호(휴대폰)*			( )
					이메일
<입양동물 정보>
축종 (품종)		공고번호*				입양일자				동물등록번호* (해당동물에 한함)
<입양동물 진료비 내역 및 보조금 신청액>
동물병원명			총진료비				보조금신청액					자부담
<입금정보> * 통장의 예금주는 반드시 동물등록 및 입양신청서상의 소유자와 동일인이어야 함
은행*				계좌번호*							예금주*
보조금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (인) 김해시장 귀하
※ 첨부서류(신분증 확인) 1. 입양동물 진료비 지급계산서(카드․현금 영수증) 1부 2. 동물병원 진료비세부내역서(영수증 내역서 가능) 1부 3. 보조금 수령용 본인(법인)명의 통장 사본 1부