붙임서식 1

입양 확인서
인수자	성명					생년월일			년 월 일
	주소
	연락처 (휴대폰, 전자우편)		- - (휴대폰: - - ) (전자우편: @ )
	사육장소
	입양 예정자 교육 이수사항		교육 이수일자( . . .) 교육 이수 확인 □ (담당공무원 확인) * 입양 후 6개월 내 교육 증빙자료만 인정
입양 동물 정보	종류			품종			연령			모색
	공고번호
	관리번호
	동물등록번호
준수사항	1. 적합한 사료의 급여와 급수․운동․휴식 및 수면이 보장되도록 하겠습니다. 2. 질병에 걸리거나 부상당한 경우에는 신속한 치료 등 필요한 조치를 하겠습니다. 3. 합리적인 이유 없이 고통을 주거나 상해를 입히지 않겠습니다. 4. 입양 받은 동물을 상업적(식용, 번식, 판매 등)으로 이용하지 않겠습니다. 5. 입양 받은 동물로 인하여 발생되는 모든 사고에 대하여는 민․형사상의 책임을 지겠습니다. 6. 입양 받은 동물을 유기하거나, 파양하지 않겠습니다. 7. 2개월 이상인 개는 내장형 방식으로 등록하겠습니다. 8. 동물보호명예감시원의 사후관리에 협조하겠습니다. 9. 입양 받은 동물의 복지를 위해 중성화수술을 실시하겠습니다. 동의( ), 미동의( ) 10. 파양, 재유기 시 유기․유실동물 입양비 지원금 전액 반납에 동의합니다.
위에 기재된 준수사항의 이행을 조건으로 동물의 입양을 확인합니다.
진료내역 (구충, 백신접종, 검진, 질병진단, 치료 등)
20 년 월 일 인수자 성 명 : (서명) 인도자 소 속 : 성 명 : (서명)
210㎜×297㎜(보존용지 120g/㎡)

붙임서식 2

입양비 청구서(개인용)

■ 건    명 : 유실·유기동물 입양비 청구

■ 동물등록번호 :

■ 청구금액 : ￦              (금         원)

* 보조금 지원금액 최대 250,000원 기준, 국비30%, 지방비30%, 자부담40%

■ 지급기한 : 20   년   월   일까지

■ 지참서류 : ①입양확인서 ②진료비 등 영수증* ③동물등록증 사본 ④통장사본 ⑤입양 예정자 교육 이수 확인 증빙자료

* 치료비, 예방접종, 중성화수술비, 내장형 동물등록비, 미용비, 보험가입증서 등 별지 제5호 서식의 세부내역 영수증

위와 같이 청구하오니 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

- 계좌입금내용 -

은행명
계좌번호
예금주	* 입양확인서 상 입양자와 동일인이어야 함 (단체로부터 입양 받은 자는 입양 내역 별도 증빙)

20   년    월    일

위 청구인 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :               (인)

김해시장 귀하

붙임서식 3

세부내역 영수증
동물 소유자	성명
	주소
	연락처 (휴대폰, 전자우편)		- - (휴대폰: - - ) (전자우편: @ )
동물 정보	종류		품종			성별		연령		모색
	동물등록 번호
진료 또는 미용 내역 (동물병원 및 동물미용업소에서 작성)					영수증 (원본 첨부)
○ 일 자 : ○ 진료내용 / 미용내용 - - - ○ 동물병원 / 동물미용업 내역(서명란) - oo 동물병원 수의사 ooo 서명 - oo 동물미용업 ooo 서명 ○ 보험가입증서 사본 첨부 ※ 동물병원 및 동물미용업소에서는 소유자 및 동물정보가 올바른지 확인하신 후 작성하여 주시기 바랍니다.					영수증 붙이는 곳
<주의사항> 1. 질병진단비, 치료비, 예방접종, 중성화수술비, 내장형 동물등록비, 미용비, 보험료 등만 해당 2. 세부내역 영수증 내역(날짜, 내역, 금액 등)이 명확한 경우 서명(수의사, 미용업자) 생략 가능 - 세부내역 영수증 내역이 불명확한 경우 반드시 서명란(수의사, 미용업자) 기입 필요 3. 고양이 입양 시에도 동물등록을 시행해야 하며, 담당 공무원은 이를 확인 4. 거짓이나 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우,「보조금 관리에 관한 법률」제33조·제33조의2에 따라 환수 및 보조금 총액의 5배 이내의 제재부가금이 부과됨

* 영수증마다 1장씩 작성

붙임서식 3-1

반려동물보험 가입증명서

● 계약 사항
보험회사		계약자	(성명) (주소)
상품명		피보험자	(성명) (주소)
증권번호		보험기간
● 반려동물 사항
동물등록번호		반려동물명
품종		생년월일
● 담보 사항
치료비
배상책임
장례비
기 타
납입보험료	(납입방법) (합계보험료)

위와 같이 반려동물보험에 가입하였음을 증명합니다.

계약사항 및 합계보험료는 발행일 시점으로 작성되었습니다.

기준일 : 202 년  월  일

발행일 : 202 년  월  일

OO손해보험 대표이사 OOO (인)

붙임서식 4

보조금 지급 취소 또는 환수에 관한 사항

○ 국고보조금 신청자가 다음에 해당하는 경우에는 보조금 지급을 취소하고, 해당 금액과 보조금에 따라 발생한 이자를 환수합니다.

- 거짓 또는 부정한 방법으로 보조금을 신청하여 지급받은 경우

- 입양동물의 단순 입양자의 변심 등의 사유로 피양되어 입양이

취소한 경우

○ 보조금 반환 및 이자는 15일 이내의 기한을 정하여 서면으로 반환을

통보하며, 미이행 시에는「보조금 관리에 관한 법률」제33조에

따라 국세징수의 예로 강제 징수됩니다.

본인은 위의 사유가 발생할 경우 보조금 지급 취소 또는 환수가

될 수 있도록 적극 협조하는데 동의합니다.

202 년      월      일

성명 :                  (인)

김해시장 귀하