청소년안전망 연계 체크리스트(청소년용)

기본인적사항

□ 성별: □ 남  □ 여        □ 연령:	□ 연락처:

□ 소속: (             )학교 (       )학년	□ 학업중단여부:  □ 예  □ 아니오

□ 주소:

□ 작성기관(아래 체크)

	□ 학교 및 교육청 □ 경찰서 □ 드림스타트, 아동보호전문기관 □ 지방고용노동청 및 지청 □ 병원(응급의료센터 포함) □ 기타: ______________	□ 보건소 또는 정신건강복지센터 □ 청소년쉼터 등 보호시설 □ 청소년상담복지센터 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 보호관찰소

□ 기관방문사유: ____________________________________

□ 최근의 일상에서 겪는 경험을 떠올려보시고 아래의 내용 중 본인에게 해당하는 내용에는 “예” 해당하지 않는 내용에는 “아니오”에 체크해주세요.

1

현재 누군가로부터 폭력(신체, 성 등) 피해를 받고 있습니까?

(폭력 가해자: □ 가정, □ 교사, □ 학생, □ 연인, □ 타인)

□예  □아니오

2

조만간 자살을 시도하고자하는 구체적 계획을 가지고 있습니까?

□예  □아니오

3

조만간 누군가를 해치고자 하는 구체적 계획을 가지고 있습니까?

□예  □아니오

4

당장 병원에 가야할 상처나 신체적 문제가 있습니까?

□예  □아니오

5

현재 가출한 상태이다.

□예  □아니오

6

가족이 나에게 심한 욕설을 가한다.

□예  □아니오

7

내가 가족에게 심한 욕설을 가한다.

□예  □아니오

8

가정에서 내가 먹을 것을 챙겨주는 사람이 없다.

□예  □아니오

9

가정에서 내가 아플 때 돌봐주는 사람이 없다.

□예  □아니오

10

다른 사람에게 폭력을 가하고 있다.

(대상: □ 가정, □ 학교, □ 연인, □ 타인)

□예  □아니오

11

남을 협박해서 돈이나 물품을 지속적으로 뺏는다.

□예  □아니오

12

협박으로 인해 돈이나 물품을 지속적으로 뺏기고 있다.

□예  □아니오

13

의도적으로 다른 사람의 물건을 부수거나 버린다.

□예  □아니오

14

다른 사람이 내 물건을 의도적으로 부수거나 버린다.

□예  □아니오

15

성폭력(강간, 성추행 등)을 당하고 있다.

□예  □아니오

16

다른 사람에게 성폭력(강간, 성추행 등)을 하고 있다.

□예  □아니오

17

조건 만남(성매매)을 하고 있다.

□예  □아니오

18

임신 또는 성병에 걸렸을까봐 걱정한다.

□예  □아니오

19

심하게 아픈 곳이 있으나 병원에 가지 못하고 있다.

□예  □아니오

20

항상 우울하다.

□예  □아니오

21

항상 불안하다.

□예  □아니오

22

남들이 나를 감시하거나 해칠 것 같다.

□예  □아니오

23

잠들기 어렵거나 자주 깨서 힘들다.

□예  □아니오

24

남들에게 들리지 않는 말이나 소리가 들린다.

□예  □아니오

25

폭식을 하고 토한다.

□예  □아니오

26

술을 자주 마신다.

□예  □아니오

27

담배를 자주 핀다.

□예  □아니오

28

도박(인터넷 도박, 게임 속 도박 등)을 한다.

□예  □아니오

29

인터넷과 스마트폰 사용을 조절하려고 하지만 멈출 수가 없다.

□예  □아니오

30

자살 충동을 느끼고 있다.

□예  □아니오

31

자해(칼로베기, 물어뜯기, 타박상 혹은 화상)를 한다.

□예  □아니오

32

학교 친구들에게 따돌림이나 괴롭힘을 당하고 있다.

□예  □아니오

33

학교 친구를 따돌리거나 괴롭히고 있다.

□예  □아니오

34

학교폭력 가해자에게 동조한 적이 있다.

□예  □아니오

35

정학이나 퇴학을 당한 경험이 있다.

□예  □아니오

36

자주 학교에 결석한다.

□예  □아니오

37

학교를 그만 두었고 학업을 계속 할 계획이 없다.

□예  □아니오

38

사이버 폭력(욕설, 따돌림, 루머, 사진 유포 등)을 당하고 있다.

□예  □아니오

39

사이버 폭력(욕설, 따돌림, 루머, 사진 유포 등)을 하고 있다.

□예  □아니오

40

디지털 성범죄(음란물 촬영 및 공유, 성착취 등)의 피해를 당하고 있다.

□예  □아니오

41

디지털 성범죄(음란물 촬영 및 공유, 성착취 등)를 가하고 있다.

□예  □아니오

42

부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다.

□예  □아니오

43

부모에게 정신건강 문제(우울, 불안, 환청, 도박, 중독 등)가 있다.

□예  □아니오

44

가정에 경제적인 문제(채무, 빈곤, 실직)가 있다.

□예  □아니오

45

지속적으로 술, 약물, 도박을 하는 친한 친구가 있다.

□예  □아니오

46

친한 친구나 선배 중에 폭력 집단에 소속된 친구가 있다.

□예  □아니오

47

친한 친구 중에 조건 만남(성매매)을 하고 있는 친구가 있다.

□예  □아니오

48

이웃에 욕설이나 폭행 사건 등이 빈번하게 발생한다.

□예  □아니오

지원받고 싶은 항목이 있는 경우 체크해주세요. (여러 개 체크 가능)

□ 심리상담 (□ 정서(우울, 불안 등), □ 성, □ 가족, □ 비행, □ 가출, □ 학교폭력, □ 자해,

□ 자살, □ 기타____________)

□ 의료지원 (□ 정신과, □ 내과, □ 산부인과, □ 기타____________)

□ 학업･진로지원(□ 검정고시, □ 대안학교, □ 방과후, □ 진로선택, □ 취업,

□ 기타______________)

□ 중독관련지원(□ 인터넷중독, □ 약물중독, □ 도박중독, □ 기타___________)

□ 거주지원(□ 쉼터, □ 그룹홈, □ 아동학대, □ 위기가정, □ 기타___________)

□ 법적지원(□ 정보제공, □ 보호자 책임위임, □ 동행, □ 기타_____________)

□ 여가활동지원(□ 활동명 : ______________ 예)바리스타, 플로어리스트, 네일아트 과정 등)

□ 기타(□ 다문화, □ 탈북, □ 성소수자, □ 기타_____________)

청소년안전망 연계 체크리스트(담당자용)

○ 담당자용 문항은 청소년안전망팀으로 해당 청소년이 연계 전 첫 발견 기관에서 담당자가 작성하며, 관찰자로서 확인하기 어려운 부분은 ‘알수 없음’으로 체크 가능

○ 담당자는 청소년안전망팀으로 위기청소년 발굴 과정 상 전달하고 싶은 것을 ‘기타 전달사항’에 기입

대상 청소년 인적사항

* 상담한 청소년을 떠올려 해당하는 내용에 체크

□ 성별: □ 남  □ 여        □ 연령:	□ 연락처:

□ 소속: (             )학교 (       )학년	□ 학업중단여부:  □ 예  □ 아니오

□ 주소:

□ 작성기관(아래 체크)

	□ 학교 및 교육청 □ 경찰서 □ 드림스타트, 아동보호전문기관 □ 지방고용노동청 및 지청 □ 병원(응급의료센터 포함) □ 기타: ______________	□ 보건소 또는 정신건강복지센터 □ 청소년쉼터 등 보호시설 □ 청소년상담복지센터 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 보호관찰소

□ 기관방문사유: _____________________________________________________

1. 긴급지원
1	현재 누군가로부터 폭력(신체, 성 등) 피해를 받고 있는가? (폭력 가해자: □ 가정, □ 교사, □ 학생, □ 연인, □ 타인)	□예 □아니오 □알 수 없음
2	조만간 자살을 시도하려는 구체적 계획을 언급하는가?	□예 □아니오 □알 수 없음
3	조만간 누군가를 해치고자 하는 구체적 계획을 언급하는가?	□예 □아니오 □알 수 없음
4	당장 병원에 가야할 상처나 신체적 문제가 있는가?	□예 □아니오 □알 수 없음

2. 담당자 평정
1	인지적 문제로 인해 기본적인 의사소통에 어려움이 있는가?	□예 □아니오 □알 수 없음
2	현실 감각(시간, 장소, 방향 등에 대한 감각)이 이상한가?	□예 □아니오 □알 수 없음
3	횡설수설하는 모습이 보이는가?	□예 □아니오 □알 수 없음
4	눈에 띄게 불안한 상태에 있는가?	□예 □아니오 □알 수 없음
5	위생상태가 불량한가?	□예 □아니오 □알 수 없음
6	폭력적, 공격적인 모습을 보이는가?	□예 □아니오 □알 수 없음

문제 유형(복수응답 가능)
	□ 가출/가정폭력 □ 비행/범죄 □ 성문제 □ 신체건강	□ 우울/불안/정서적 불안정 □ 약물/음주/흡연 □ 인터넷중독	□ 자살/자해 □ 학교폭력 □ 학업중단
위험요인
1	지능이 낮다(즉, 경계선 지능 수준).		□예 □아니오 □알 수 없음
2	신체발달이 연령에 비해 부진하거나 건강상의 문제가 있다.		□예 □아니오 □알 수 없음
3	정서 및 행동 발달상에 어려움이 있다.		□예 □아니오 □알 수 없음
4	충동조절에 어려움을 보이고 공격적이다.		□예 □아니오 □알 수 없음
5	사회적 기술이 부족하고 대인관계 부적응을 보인다.		□예 □아니오 □알 수 없음
6	이유 없이 감정기복이 심하다.		□예 □아니오 □알 수 없음
7	부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다.		□예 □아니오 □알 수 없음
8	부모에게 정신건강 문제(우울, 불안, 환청, 도박, 중독 등)가 있다.		□예 □아니오 □알 수 없음
9	가정에 경제적인 문제(채무, 빈곤, 실직)가 있다.		□예 □아니오 □알 수 없음
10	지속적으로 술, 약물, 도박을 하는 친구가 있다.		□예 □아니오 □알 수 없음
11	친한 친구나 선배 중에 폭력 집단에 소속된 친구가 있다.		□예 □아니오 □알 수 없음
12	친한 친구 중에 조건 만남(성매매)을 하고 있는 친구가 있다.		□예 □아니오 □알 수 없음
13	주변에서 청소년에게 필요한 지원이 이루어지기 어렵다.		□예 □아니오 □알 수 없음
14	이웃에 욕설이나 폭행 사건 등이 빈번하게 발생한다.		□예 □아니오 □알 수 없음
지원 희망 영역(복수 체크 가능)
	□ 심리상담 (□ 정서(우울, 불안 등), □ 성, □ 가족, □ 비행, □ 가출, □ 학교폭력, □ 자해, □ 자살, □ 기타____________) □ 의료지원 (□ 정신과, □ 내과, □ 산부인과, □ 기타____________) □ 학업･진로지원(□ 검정고시, □ 대안학교, □ 방과후, □ 진로선택, □ 취업, □ 기타_________) □ 중독관련지원(□ 인터넷중독, □ 약물중독, □ 도박중독, □ 기타___________) □ 거주지원(□ 쉼터, □ 그룹홈, □ 아동학대, □ 위기가정, □ 기타___________) □ 법적지원(□ 정보제공, □ 보호자 책임위임, □ 동행, □ 기타_____________) □ 여가활동지원(□ 활동명 : _________ 예)바리스타, 플로어리스트, 네일아트 과정 등) □ 기타(□ 다문화, □ 탈북, □ 성소수자, □ 기타_____________)

기타 전달사항

서식 4-2		개인정보 수집 안내 및 이용･제공에 대한 동의서

<개인정보 수집 안내 및 이용･제공에 대한 동의서>

본 조사는 청소년복지 지원법 제9조(지역사회 청소년통합지원체계의 구축･운영)에 의거 지자체 청소년안전망팀을 통한 청소년 복지지원사업의 원활한 정책 추진을 위해 아래와 같은 청소년 및 가족의 개인정보를 수집하게 됩니다.

개인정보 수집･이용 및 제공 항목	수집 및 이용 목적	보유 기간
성명, 성별, 생년월일, 본인 연락처, 보호자 연락처, 주소, 소속, 개인 이력, 대상자의 욕구 및 문제 상황 내용, 가족 구성원과의 관계 등	통합 사례관리 대상자 선정 및 맞춤형 청소년통합사례관리를 위한 서비스 제공	지자체 청소년안전망팀 사례 관리 대상자로 선정된 시점부터~사례관리가 종결 된 시점 후 5년까지

지자체 청소년안전망팀을 통해 수집된 정보는 「개인정보보호법」에 명기된 관련 개인정보보호규정에 의하여 통합 사례관리 대상자 선정과 맞춤형 통합지원을 위한 서비스 제공의 목적 등으로 이용 및 제3자에게 제공되며, 수집한 개인정보는 법에 의거한 목적 외의 다른 용도로 사용되지 않습니다.

본 조사 내용은 서비스 제공 시 대상자 선별 과정 및 통합서비스 관리를 위해 활용･보관 되며, 사례관리가 종결된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과되면 즉시 파기합니다.

상기 내용과 관련, 개인정보 수집･이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집･이용 및 제공에 동의합니다.

정보주체 성명 (대상자와의 관계)	성명 (서명 또는 인)	개인정보 수집･이용 동의 여부	제3자 개인정보 제공 동의 여부
예) 홍길동 (본인)	(법정대리인) (인)	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
예) 홍길순 (모)	(인)	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

※ 개인정보 수집 대상자가 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

(단, 본인확인 절차를 거쳐 정당한 법정대리인지 확인할 것)

년      월       일

김해시장 귀하

서식4-3		청소년안전망 기본 정보서(연계의뢰기관용)

※ 작성이 어려운 경우 연계체크리스트만 작성

▢ 기본정보

인적 사항	이름				성별		□ 남 □ 여		신청일		2019. . .
	생년월일	년 월 일					연락처	휴대전화
	나이							집전화
	현주소							E-mail
	동행자						동행자와의 관계
가족 사항	성명	관계			연령		직업		동거여부		종교
가족 형태	□ 친부모 □ 편부 □ 편모 □ 친부+계모 □ 계부+친모 □ 조부/조모 □ 친척 □ 형제/자매 □ 위탁부모 □ 보호시설 □ 다문화가족 □ 새터민가족 □ 기타( ) ※중복체크 가능
학업 및 직업	재학중	( )학교 ( )학년					학업중단		중단시기 ( )년 ( )월
	성적	□ 상	□ 중			□ 하	학업흥미		□ 많다	□ 보통			□ 적다
	전학경험	□ 있다		□없다			가출경험		□ 있다			□ 없다
	아르바이트	□ 하고 있다		□ 하지 않는다			하는 일
의뢰 경로	□ 타 사례관리사(청소년안전망팀) 소개 □ 가족, 친구, 선후배, 이웃주민 등 소개 □ 지자체(읍,면,동) □ 경찰서(경찰청) □ 드림스타트 □ 청소년상담복지센터 □ 교육청(교육지원청, Wee센터 등) □ 학교 □ 청소년복지시설/지원시설(청소년쉼터, 그룹홈 등) □고용노동청(지청) □ 병원, 보건소(보건의료원) □ 청소년비행예방센터(꿈키움센터) □학교밖청소년지원센터(꿈드림센터) □ 보호관찰소(지소) □ 법원 □ 소년원 □ 아동보호전문기관 □ 본인 직접 요청 □ 기타( )
특이 사항

▢ 희망하는 서비스 (해당 내용에 체크하세요)

영역	서비스 내용	영역	서비스 내용
일상생활	□ 안전문제(가족 등) □ 일상생활 유지 □ 기초생계비, 숙식제공 지원 □ 기타( )	법률 및 권익보장	□ 법률문제 □ 권익보장 □ 법률상담비, 소송비 지원 □ 기타( )
건강 및 보건의료	□ 신체건강 문제 □ 정신건강 문제 □ 의료비(건강검진) 지원 □ 기타( )	심리정서 상담	□ 내현화 문제(자살･자해, 대인관계 등) □ 외현화 문제(일탈/비행, 폭력, 학대 등) □ 기타( )
학업 및 교육	□ 기초지식 습득 □ 교육환경 개선 □ 교육비(수업료 등), 학원비 지원 □ 기타( )	문화 및 여가	□ 수련, 동아리, 봉사활동 등 정보제공 □ 청소년 활동비 지원 □ 기타( )
자립	□ 취업(아르바이트) 문제 □ 고용유지 □ 진로상담비, 학원비, 직업훈련비 지원 □ 기타( )	기타

▢ 그 동안 받았던 지원서비스 이력

- 기관에서 서비스를 받은 경험이 있나요? □ 예 □ 아니요. (있다면 아래 칸에 적어주세요)
기관명	기간	서비스 횟수	서비스 내용(프로그램명)	비고
	~	회
	~