청소년상담복지센터 위기청소년 발굴 신고 포상제 신청서

의뢰자								연락처
대상자정보	이 름				나 이			생년월일
	학 교				학 년			성 별	남( ) 여( )
	주 소							집전화
	연락처				보호자 이름			보호자 연락처
호소 문제 및 신청 사유
필요 서비스 ※중복 체크 가능
영역		서비스 내용					영역	서비스 내용
일상생활		□ 안전문제(가족 등)		□ 일상생활유지			법률 및 권익보장	□ 법률문제		□ 권익보장
		□ 기초생계비, 숙식제공 지원						□ 법률상담비, 소송비 지원
		□ 기타( )						□ 기타( )
건강 및 보건의료		□ 신체건강 문제		□ 정신건강 문제			심리정서 상담	□ 우울․불안, 자살․자해, 대인관계 등
		□ 의료비(건강검진)지원						□ 일탈/비행, 폭력, 학대 등
		□ 기타( )						□ 기타( )
학업 및 교육		□ 기초지식 습득		□ 교육환경 개선			문화 및 여가	□ 수련, 동아리, 봉사활동 등 정보제공
		□ 교육비(수업료 등), 학원비 지원						□ 청소년 활동비 지원
		□ 기타( )						□ 기타( )
자립		□ 취업(아르바이트) 문제				□ 고용유지	기타
		□ 진로상담비, 학원비, 직업훈련비 지원
		□ 기타( )
1. 청소년 및 부모에게 신청사실을 고지하고 위기청소년의 연락가능한 연락처를 기재한다. 2. 발굴 중 알게된 내용에 대해서는 비밀유지를 원칙으로 한다. 3. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 위기 청소년 발굴 신고 포상제】를 신청합니다. 2021년 월 일 신 청 자 : (인)

고위기청소년 진로지원 사업 신청서(2장)

의뢰기관		의뢰자		연락처
대상자정보	이 름		나 이		생년월일
학 교		학 년		성 별	남( ) 여( )
주 소		집전화
연락처		보호자 이름		보호자 연락처
신청 분야		희망기관
호소 문제 및 신청 사유	※ 개인상담 신청서 첨부 가능
가구유형	□친부모	□편부	□편모	□친부+계모	□계부+친모	□조부/조모
□친척	□형제/자매	□위탁부모	□보호시설	□다문화가족	□새터민가족
□기타( )	※중복체크가능
수급유형	□기초생활수급자	□차상위계층	□저소득계층( )	□일반세대
경제상황	가계소득	월평균 ( )만원	부채	약( )만원	총재산	총( )만원
소득원	□근로수입( )만원	□공공부조( )만원	□저축( )만원
□가족지원( )만원	□연금( )만원	□기타( )만원
주거형태	□월세(보증금 /월세 )	□영구임대주택(보증금 /월세 )
□전세(보증금 )	□전세임대주택(보증금 /월세 /기한: 년)
□자가(가격 )	□매입임대주택(보증금 /월세 /기한: 년)
□기타( )	□무상임대
상담 및 지원 이력	그 동안 상담 및 지원서비스를 받은 경험이 있나요? □ 예(아래칸 기입) □ 아니오
기관명	기간	횟수	서비스내용(프로그램명)	비고
	~	회
	~	회
1. 센터의 강점프로그램에 성실히 참여하고, 자격과정 활동에 적극 참여한다. ☞ 자격과정 종류 : 예체능, 공예, 외국어 등 강점향상과 관련된 활동 2. 매월 자격과정 활동 90%이상의 출결을 하지 않으면 비용은 개별부담으로 한다. 3. 4개월 이상의 지속적인 참여가 가능하여야 하며, 자격과정 후 반드시 자원봉사 활동(센터 및 자격과정 강사와 협의) 진행하여야 한다. 4. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 고위기 청소년 진로지원 사업】에 참여하고자 합니다. 2021년 월 일 청 소 년 : (인) 보 호 자 : (인)

※대상자 관련 세부 사항(의뢰자가 작성)                                 (2/2장)

상담 및 심리검사 결과(소견)	◎ 위기정도 : ☐상 ☐중 ☐하
호소문제 및 신청사유 ※ 개인상담 신청서 첨부
1. 대상자의 특성 1) 의뢰사유 - - 2) 개인력 - - 2. 주거 및 경제상황 1)주거상황 - 3. 생활실태(가족 및 경제적 상황) - - 4. 도움이 필요한 사항 - 5. 기타사항 - - 6. 위기의 정도 및 해결가능성 - - 7.관리 계획 및 담당자 의견 -
증빙자료 등
※ 건강보험납부확인서(6개월이상), 소득금액증명원 등

재범방지 프로그램“회복과 용서를 위한 공동체 교육”

의뢰기관			담당자				연락처
신청내용	대상 인원
	희망 주제
	희망 일정
위기상황	□ 자살•자해 □ 가출청소년 □ 범죄 □ 가정폭력•가족해체 □ 정신과적 문제 □ 중독문제 □ 기타(구체적으로: )
신청 사유
대상자 명단 ( 명)	연번	성명		성별		학교/학년		위기정도
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
1. 해당 프로그램 진행시 담당자 및 강사에게 적극적으로 협조하고 함께 공조한다. 2. 프로그램 참여에 대해 필요시 보호자의 확인을 받고 연락가능한 연락처를 기재한다. 3. 집단 질서 유지에 대한 협조를 미리 공지한다. 4. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 고위기 청소년 맞춤형 프로그램】에 참여하고자 합니다. 2021년 월 일 의 뢰 자 : (인)

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긴급대응체계 지원 신청서(2장)

의뢰기관		의뢰자		연락처
대상자정보	이 름		나 이		생년월일
학 교		학 년		성 별	남( ) 여( )
주 소		집전화
연락처		보호자 이름		보호자 연락처
신청 항목	☐ 심리적 외상 및 트라우마 지원 등 사후지원 ☐ 긴급지원 서비스(의료비, 교통비, 식비 및 간식비 등)	희망 기관
가구유형	□친부모	□편부	□편모	□친부+계모	□계부+친모	□조부/조모
□친척	□형제/자매	□위탁부모	□보호시설	□다문화가족	□새터민가족
□기타( )	※중복체크가능
수급유형	□기초생활수급자	□차상위계층	□저소득계층( )	□일반세대
경제상황	가계소득	월평균 ( )만원	부채	약( )만원	총재산	총( )만원
소득원	□근로수입( )만원	□공공부조( )만원	□저축( )만원
□가족지원( )만원	□연금( )만원	□기타( )만원
주거형태	□월세(보증금 /월세 )	□영구임대주택(보증금 /월세 )
□전세(보증금 )	□전세임대주택(보증금 /월세 /기한: 년)
□자가(가격 )	□매입임대주택(보증금 /월세 /기한: 년)
□기타( )	□무상임대
상담 및 지원 이력	그 동안 상담 및 지원서비스를 받은 경험이 있나요? □ 예(아래칸 기입) □ 아니오
기관명	기간	횟수	서비스내용(프로그램명)	비고
	~	회
	~	회
1. 지원사항에 대해 적극 참여하고, 센터 필요 사항이 있을시 협조한다. 2. 기관 및 병원 내원 시 보호자가 동행하도록 한다.(권고 사항) 3. 치료 과정 모니터링 및 관리에 적극 협조한다. 4. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 위기청소년 긴급대응체계 지원사업】에 신청하고자 합니다. 2021년 월 일 청 소 년 : (인) 보 호 자 : (인)

※대상자 관련 세부 사항(의뢰자 작성)                            (2/2장)

상담 및 심리검사 결과(소견)	◎ 위기정도 : ☐상 ☐중 ☐하
호소문제 및 신청사유 ※ 개인상담 신청서 첨부
1. 대상자의 특성 1) 의뢰사유 - - 2) 개인력 - - 2. 주거 및 경제상황 1)주거상황 - 3. 생활실태(가족 및 경제적 상황) - - 4. 도움이 필요한 사항 - 5. 기타사항 - - 6. 위기의 정도 및 해결가능성 - - 7.관리 계획 및 담당자 의견 -
증빙자료 등
※ 건강보험납부확인서(6개월이상), 소득금액증명원 등