청소년상담복지센터 위기청소년 발굴 신고 포상제 신청서

의뢰자								연락처
대상자정보	이 름				나 이			생년월일
	학 교				학 년			성 별	남( ) 여( )
	주 소							집전화
	연락처				보호자 이름			보호자 연락처
호소 문제 및 신청 사유
필요 서비스 ※중복 체크 가능
영역		서비스 내용					영역	서비스 내용
일상생활		□ 안전문제(가족 등)		□ 일상생활유지			법률 및 권익보장	□ 법률문제		□ 권익보장
		□ 기초생계비, 숙식제공 지원						□ 법률상담비, 소송비 지원
		□ 기타( )						□ 기타( )
건강 및 보건의료		□ 신체건강 문제		□ 정신건강 문제			심리정서 상담	□ 우울․불안, 자살․자해, 대인관계 등
		□ 의료비(건강검진)지원						□ 일탈/비행, 폭력, 학대 등
		□ 기타( )						□ 기타( )
학업 및 교육		□ 기초지식 습득		□ 교육환경 개선			문화 및 여가	□ 수련, 동아리, 봉사활동 등 정보제공
		□ 교육비(수업료 등), 학원비 지원						□ 청소년 활동비 지원
		□ 기타( )						□ 기타( )
자립		□ 취업(아르바이트) 문제				□ 고용유지	기타
		□ 진로상담비, 학원비, 직업훈련비 지원
		□ 기타( )
1. 청소년 및 부모에게 신청사실을 고지하고 위기청소년의 연락가능한 연락처를 기재한다. 2. 발굴 중 알게된 내용에 대해서는 비밀유지를 원칙으로 한다. 3. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 위기 청소년 발굴 신고 포상제】를 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 자 : (인)

고위기 청소년 진로지원 사업 신청서(2장)

의뢰기관		의뢰자		연락처
대상자정보	이 름		나 이		생년월일
학 교		학 년		성 별	남( ) 여( )
주 소		집전화
연락처		보호자 이름		보호자 연락처
신청 분야		희망기관
호소 문제 및 신청 사유	※ 개인상담 신청서 첨부 가능
가구유형	□친부모	□편부	□편모	□친부+계모	□계부+친모	□조부/조모
□친척	□형제/자매	□위탁부모	□보호시설	□다문화가족	□새터민가족
□기타( )	※중복체크가능
수급유형	□기초생활수급자	□차상위계층	□저소득계층( )	□일반세대
경제상황	가계소득	월평균 ( )만원	부채	약( )만원	총재산	총( )만원
소득원	□근로수입( )만원	□공공부조( )만원	□저축( )만원
□가족지원( )만원	□연금( )만원	□기타( )만원
주거형태	□월세(보증금 /월세 )	□영구임대주택(보증금 /월세 )
□전세(보증금 )	□전세임대주택(보증금 /월세 /기한: 년)
□자가(가격 )	□매입임대주택(보증금 /월세 /기한: 년)
□기타( )	□무상임대
상담 및 지원 이력	그 동안 상담 및 지원서비스를 받은 경험이 있나요? □ 예(아래칸 기입) □ 아니오
기관명	기간	횟수	서비스내용(프로그램명)	비고
	~	회
	~	회
1. 센터의 강점프로그램에 성실히 참여하고, 자격과정 활동에 적극 참여한다. ☞ 자격과정 종류 : 예체능, 공예, 외국어 등 강점향상과 관련된 활동 2. 매월 자격과정 활동 90%이상의 출결을 하지 않으면 비용은 개별부담으로 한다. 3. 4개월 이상의 지속적인 참여가 가능하여야 하며, 자격과정 후 반드시 자원봉사 활동(센터 및 자격과정 강사와 협의) 진행하여야 한다. 4. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 고위기 청소년 진로지원 사업】에 참여하고자 합니다. 2023년 월 일 청 소 년 : (인) 보 호 자 : (인)

※대상자 관련 세부 사항(의뢰자가 작성)                               (2/2장)

상담 및 심리검사 결과(소견)	◎ 위기정도 : ☐상 ☐중 ☐하
호소문제 및 신청사유 ※ 개인상담 신청서 첨부
1. 대상자의 특성 1) 의뢰사유 - - 2) 개인력 - - 2. 주거 및 경제상황 1)주거상황 - 3. 생활실태(가족 및 경제적 상황) - - 4. 도움이 필요한 사항 - 5. 기타사항 - - 6. 위기의 정도 및 해결가능성 - - 7.관리 계획 및 담당자 의견 -
증빙자료 등
건강보험 납부 영수증(6개월) 등

재범방지 프로그램“함께 살아가는 평화감수성 교육”

의뢰기관			담당자				연락처
신청내용	대상 인원
	희망 주제
	희망 일정
위기상황	□ 자살•자해 □ 가출청소년 □ 범죄 □ 가정폭력•가족해체 □ 정신과적 문제 □ 중독문제 □ 기타(구체적으로: )
신청 사유
대상자 명단 ( 명)	연번	성명		성별		학교/학년		위기정도
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
1. 해당 프로그램 진행시 담당자 및 강사에게 적극적으로 협조하고 함께 공조한다. 2. 프로그램 참여에 대해 필요시 보호자의 확인을 받고 연락 가능한 연락처를 기재한다. 3. 집단 질서 유지에 대한 협조를 미리 공지한다. 4. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 고위기 청소년 맞춤형 프로그램】에 참여하고자 합니다. 2023년 월 일 의 뢰 자 : (인)

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긴급대응체계 지원 신청서(2장)

의뢰기관		의뢰자		연락처
대상자정보	이 름		나 이		생년월일
학 교		학 년		성 별	남( ) 여( )
주 소		집전화
연락처		보호자 이름		보호자 연락처
신청 항목	☐ 심리적 외상 및 트라우마 지원 등 사후지원 ☐ 긴급지원 서비스(의료비, 교통비, 식비 및 간식비 등)	희망 기관
가구유형	□친부모	□편부	□편모	□친부+계모	□계부+친모	□조부/조모
□친척	□형제/자매	□위탁부모	□보호시설	□다문화가족	□새터민가족
□기타( )	※중복체크가능
수급유형	□기초생활수급자	□차상위계층	□저소득계층( )	□일반세대
경제상황	가계소득	월평균 ( )만원	부채	약( )만원	총재산	총( )만원
소득원	□근로수입( )만원	□공공부조( )만원	□저축( )만원
□가족지원( )만원	□연금( )만원	□기타( )만원
주거형태	□월세(보증금 /월세 )	□영구임대주택(보증금 /월세 )
□전세(보증금 )	□전세임대주택(보증금 /월세 /기한: 년)
□자가(가격 )	□매입임대주택(보증금 /월세 /기한: 년)
□기타( )	□무상임대
상담 및 지원 이력	그 동안 상담 및 지원서비스를 받은 경험이 있나요? □ 예(아래칸 기입) □ 아니오
기관명	기간	횟수	서비스내용(프로그램명)	비고
	~	회
	~	회
1. 지원사항에 대해 적극 참여하고, 센터 필요 사항이 있을시 협조한다. 2. 기관 및 병원 내원 시 보호자가 동행하도록 한다.(권고 사항) 3. 치료 과정 모니터링 및 관리에 적극 협조한다. 4. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 위기청소년 긴급대응체계 지원사업】에 신청하고자 합니다. 2023년 월 일 청 소 년 : (인) 보 호 자 : (인)

※대상자 관련 세부 사항(의뢰자 작성)                            (2/2장)

상담 및 심리검사 결과(소견)	◎ 위기정도 : ☐상 ☐중 ☐하
호소문제 및 신청사유 ※ 개인상담 신청서 첨부
1. 대상자의 특성 1) 의뢰사유 - - 2) 개인력 - - 2. 주거 및 경제상황 1)주거상황 - 3. 생활실태(가족 및 경제적 상황) - - 4. 도움이 필요한 사항 - 5. 기타사항 - - 6. 위기의 정도 및 해결가능성 - - 7.관리 계획 및 담당자 의견 -
증빙자료 등
※ 건강보험납부확인서(6개월이상), 소득금액증명원 등

고위기 청소년 사후관리 멘토 사업 신청서(2장)

의뢰기관				의뢰자				연락처
대상자정보	이 름			나 이				생년월일
	학 교			학 년				성 별		남( ) 여( )
	주 소							집전화
	연락처			보호자 이름				보호자 연락처
호소 문제 및 신청 사유		※ 개인상담 신청서 첨부 가능
희망 일자 (상담 및 문화 활동 월1회)		※ 희망요일 및 시간은 멘토와 협의후 변경될 수 있음							희망요일
									희망시간
희망하는 분기별 문화체험
상담 및 지원 이력		그 동안 상담 및 지원서비스를 받은 경험이 있나요? □ 예(아래칸 기입) □ 아니오
		기관명	기간			횟수	서비스내용(프로그램명)					비고 (담당자 등)
			~			회
			~			회
			~			회
1. 이전 상담자와 정보 공유하는 것에 대해 동의합니다. 2. 월1회 방문, 주1회 유선확인에 대한 서비스를 이해하였으며 성실히 참여합니다. 3. 위기상황이나 다른 서비스가 필요하다고 판단되면 타 기관 연계에 동의합니다. 4. 사업 운영에 필요한 개인정보 제공에 동의한다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 고위기 청소년 사후관리 멘토 사업】에 참여하고자 합니다. 2023년 월 일 청 소 년 : (인) 보 호 자 : (인)

※대상자 관련 세부 사항(의뢰자가 작성)                                 (2/2장)

상담 및 심리검사 결과(소견)	◎ 위기정도 : ☐상 ☐중 ☐하
호소문제 및 신청사유 ※ 개인상담 신청서 첨부
1. 대상자의 특성 1) 의뢰사유 - - 2) 개인력 - - 2. 주거 및 경제상황 1)주거상황 - 3. 생활실태(가족 및 경제적 상황) - - 4. 도움이 필요한 사항 - 5. 기타사항 - - 6. 위기의 정도 및 해결가능성 - - 7.관리 계획 및 담당자 의견 - -

자살․자해 집중심리클리닉 신청서 (1)

사전질문	자살시도를 해본 적이 있나요? □ 네 □ 아니요 죽으려는 의도는 없었지만 자신의 몸에 상처를 낸 적이 있나요? □ 네 □ 아니요

의뢰기관						의뢰자									연락처
대상자정보	이 름					나 이									생년월일
	학 교					학 년									성 별			□ 남 □ 여
	주 소														집전화
	연락처					보호자 성명									보호자 연락처
신청 사유
가구유형		□친부모		□편부				□편모					□친부+계모				□계부+친모			□조부/조모
		□친척	□형제/자매						□위탁부모			□보호시설				□다문화가족			□새터민가족
		□기타( )										※중복체크가능
상담 및 지원 이력		그 동안 상담 및 지원서비스를 받은 경험이 있나요? □ 예(아래칸 기입) □ 아니오
		기관명			기간						횟수			서비스내용(프로그램명)							비고
					~						회
					~						회
약물치료 및 입원치료경험		□ 예 □ 아니오					병원명 :								시기: ~
1. 나는 나의 생명의 소중함을 잘 알고 지킬 것을 서약합니다. 2. 기관의 상담(10회) 및 활동에 성실히 임하고 적극 참여하겠습니다. 3. 위기상황이나 다른 서비스가 필요하고 판단되면 타 기관 연계에 동의합니다. 4. 개인정보 보호법 제22조에 따라 사업 운영(사례 수퍼비전, 효과성 검증 등)에 필요한 개인정보 제공에 동의합니다. 위의 내용에 동의하며 【청소년상담복지센터 자살․자해 집중심리클리닉 사업】에 참여하고자 합니다. 2023년 월 일 청 소 년 : (인) 보 호 자 : (인)

자살․자해 집중심리클리닉 사업 소개(2)

1. 사업소개

자살․자해 문제를 가진 고위기 청소년들을 위해 효과가 검증된 근거기반치료

(Evidence-Based Practice, EBP)로 집중심리클리닉을 운영합니다

- 센터내 위기관리팀을 조직하여 위기사례 전담 관리, 지속적인 자문/수퍼비전을 통해        사례 모니터링을 실시합니다

- 표준화된 상담치료 및 심리교육을 진행하며 보호자 상담 및 교육도 병행합니다

- 개입 전반에 걸쳐 내담자 위기수준 파악 평가 및 상담개입 효과성 검증도 진행하여        사전/사후 변화도를 파악할 수 있도록 운영됩니다

2. 개입단계 안내

오리엔테이션	- 청소년 및 보호자에게 심리클리닉 운영에 관한 설명
긴급대응 단계	- 접수면접 - 위기수준 및 심리평가를 위한 사전 심리검사 실시 - 위급하거나 상담이 불가능한 경우 연계(병원, 보호시설 등) 및 연계기관 협력
상담개입 단계	- 개인상담(기술훈련포함) 10회 진행 *기관에서 진행시 2회씩 5번 진행 가능 - 보호자 상담 및 교육 3회 진행 - 종결시 희망하는 응원선물(5만원 상당) 제공 및 축하행사(식사 등 제공) 진행 - 위기수준 및 심리평가를 위한 검사 실시: 사전사후 변화도, 효과성 검증 등
추수관리 단계	- 6~12개월간 정기적인 사례관리

3. 이용안내

▶ 대상 : 만9~24세 김해시 관내 청소년중 자살․자해 문제로 도움이 필요한 청소년

▶ 신청 : 개인 전화 접수. 학교 및 기관의 경우 신청서 작성 후 공문 접수

▶ 문의 : 권순영(055-321-9190)

《 고위기청소년 대상 그 외 프로그램 안내 》

구분	사업명	지원서비스
김해시청	청소년안전망 선도사업	- 대상 : 고위기 청소년(저소득) - 의료비 및 물품, 심리치료비 지원 1인당 200만원 이내
	청소년특별지원	- 대상 : 돌봄을 받지 못하는 고위기청소년(중위소득 100%이내) - 생활지원, 건강지원, 학업지원, 활동지원 등 지원
김해시청소년 상담복지센터	고위기청소년 맞춤형 프로그램	- 대상 : 재능이 있는 고위기 청소년(중위소득 100%이내) - 학원비 및 자격취득비 지원 연간 300만원 이내
	청소년 동반자	- 대상 : 위기청소년 - 정서안정을 위한 찾아가는 상담서비스