■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2020. 12. 1.>
산후조리업 신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
시설 개요	명칭
소재지 (전화번호: )
대표자	생년월일
개원연월일	정원(임산부/영유아) 명 / 명
시설 설비 내역	임산부실 ㎡	영유아실 ㎡
모유수유실 ㎡	급식시설 ㎡
세탁실 ㎡	목욕실 ㎡
화장실 ㎡	사무실 ㎡
그 밖의 시설 ㎡
설비내역
직원	계명	간호사 명	간호조무사 명	영양사 명	조리원 명	미화원 명	기타 명
「모자보건법」 제15조 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜ × 297㎜[백상지 80ｇ/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신고인(대표자) 제출서류	1. 건물평면도와 그 구조설명서(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시해야 합니다) 및 설비구조내역서 2. 종사자의 자격증(간호사 면허증, 간호조무사 면허증 및 영양사 면허증을 말합니다) 사본 3. 「모자보건법 시행규칙」 제17조제4항에 따른 교육 수료증(「모자보건법」 제15조의6제2항 본문에 따라 미리 교육을 받은 경우에만 제출합니다) 4. 산후조리업에 종사하려는 사람이 「모자보건법」 제15조의5제2항 및 같은 법 시행령 제16조제2항제2호에 따라 산후조리업을 신고하기 전 1개월 이내에 받은 건강진단 결과 같은 영 제16조제5항 각 호의 사람에 해당하지 않는다는 내용의 진단서 5. 「모자보건법 시행령」 제16조제3항에 따른 사람이 같은 조 제4항제2호에 따라 받은 백일해 예방접종 증명서 6. 「모자보건법」 제15조의15제2항에 따른 책임보험에 가입하였음을 증명하는 서류 사본
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 3. 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제9조제5항에 따라 소방본부장 또는 소방서장이 발급하는 안전시설 등 완비증명서 4. 「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항(법인 등기사항증명서는 제외합니다)을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
					신고인									(서명 또는 인)
처 리 절 차
신고서 작성			□	접 수		□	검 토		□	결 재		□	신고증 발급
신고인				처 리 기 관 (시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)