[별지 제2호서식]

화정생활문화센터 어울림 시설 사용료 환불신청서

신  청  인

성  명

(단체명)

전화번호

대표자명

생년월일

(남/여)

주    소

사용일자

년     월     일     시 [시설물:        ]

환불금액

거래은행

계좌번호

예금주

환불사유

「김해시 화정생활문화센터 설치 및 운영에 관한 조례」 제9조제2항에 따라  사용료 환불을 신청합니다.

년       월      일

신청인     주 소

단체명

성 명(대표자)            (서명 또는 인)

□ 개인정보의 수집·이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호	신청자 확인	3년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

시설 사용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집․이용 동의 여부	□ 동의 □ 미동의

본인 성명                    (서명 또는 인)

※ 14세 미만인 경우 반드시 학부모 등 법정대리인의 동의가 필요합니다.

개인정보 수집에 동의하십니까?

개인정보 수집․이용 동의 여부	□ 동의 □ 미동의

년     월     일

법정대리인 성명                    (서명 또는 인)