[별지 제3호 서식]

< 국민신청실명제 신청 서식 >

신 청 인 (성명/성별)
연 락 처	E-Mail : 전화번호 :
정책실명제 신청 사업명
신청사유
개인정보의 수집·이용에 관한 사항 ‘국민신청실명제’운영과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보의 수집·이용 목적 : 국민신청실명제 운영 신청자 접수, 심사, 선정 결과 발표 □ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 □ 개인정보의 보유, 이용기간 : 국민신청실명제 운영 기간 동안 ※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 심사에 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신 청 인(정보제공 동의인) 성 명 (서명)

※ 서식 당 한 건의 사업 신청 가능

※ 다수(공동명의) 신청 불가, 단체는 대표자 이름으로 신청