｢청년실직자 (취업) 장려금｣ 지원 신청서

신청자 정보	이름			주민등록번호	000101-3456789
	이메일			휴대폰 번호
	지원금 지급계좌	예금주명: 은행명: 계좌번호:
	본인주소 (주민등록지)
직전 근무한 사업장 정보	사업장명			근로기간 (일자까지 기재)	년 월 일 ~ 년 월 일
	사업주 성명			일 근로시간	ex. 일 5시간 근무 (10:00~ 15:00)
	사업장연락처			주 근무일수	ex. 주 3일 근무 (월, 화, 수)
	사업장 주소
	가족사업장 (체크)	□ 해당있음 (본인의 직계 존·비속, 배우자, 형제·자매의 사업장) □ 해당없음
사업주 (회사 대표) 서명 확인 필수	사업주(사업주 성명 )은/는 ( 신청자 성명 )이/가 4주 이상 근무 후 ´21. 1. 1. 이후 퇴사하였음을 확인합니다. ※근무사실 확인절차이며, 서명을 한 사업주(사업장)에는 어떠한 불이익도 없습니다.						(사업주 자필서명 또는 인) *필수
	사업주서명 대체 또는 불가사유 해당여부 확인(체크)
	□해당없음	□객관적 근로증빙서류제출	□사업주와의 불화, 갈등			□폐업, 연락처 변경 등 사업주와의 연락불가
신청사유 서술 (신청자)	* 실직으로 인한 생활의 어려움 구체적 서술
비고	* 사업주 서명 불가사유 구체적 서술
유의사항	허위 또는 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 받은 경우, 신청자(본인)가 서약한 부정수급 확약서대로 처리(지원받은 금액의 5배 환수)하며, 서류 위·변조의 경우 형법 제231조(사문서등의 위·변조)에 의거 고발조치
서술한 위 내용은 거짓이 아니며, 사실임을 확인합니다. 2021년 월 일 신청자 OOO (자필서명 또는 인) (필수)

김해시장 귀하