[붙임 4]

｢청년실직자  (취업) 장려금｣ 포기/환수 신고서

※ 필수서류아님, 자격변동시 제출

본인은 ｢청년실직자  (취업) 장려금｣ 지원 사업에 참여함에 있어, 지원금 수급자격이 변동(타시군 전출, 해외이주, 1개월 이상 해외체류, 정부 유사사업 참여, 자진포기 등)되어 아래와 같이 신고합니다.

❍ 성    명 :

❍ 생년월일 :

❍ 주    소 :

❍ 연 락 처 :

❍ 해당여부

※ 해당란에 체크

(지급전) 지원금 포기	(지급후) 지원금 환수

❍ 자격상실 사유

-

※ 자격 상실된 경우 지원금 지급하지 않음

❍ 환수 사유

-

※ 부정하게 지급받은 해당금액 환수조치

2021년    월     일

신고자               (자필서명 또는 인)

※ 신고자 성명 기재, 자필 서명필수

김해시장 귀하