[신청서식]

김해향인증 발급 신청서

신청인	등록기준지 (원적)
	현주소
	성 명						(남 / 여)
	연락처
	소속 향우회 (향우회 활동시에만 기재)
발급대상	관계	성 명	성별	생년월일	주소	연락처		비고
수령방법	□ 택배수령		향인증 디자인 선택		□ 가야의 밤
	□ 방문수령				□ 가야 바다의 낙조
첨부서류	1. 기본증명서 또는 가족관계증명서 1부 (가족 신청 시 가족관계증명서 제출) ※ 등록기준지가 김해시가 아닌 경우 본적지가 김해임을 확인할 수 있는 제적등·초본이 추가로 필요함. 2. 신청자별 사진(3㎝ × 4㎝) 각 1매 3. 개인정보 제공 동의서

「김해시 출향인 등 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 김해향인증 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인            (서명 또는 인)

김 해 시 장  귀하

<개인정보 제공 동의서>

김해향인증 신청 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 김해향인증 신청

2. 수집하는 항목

- 필수항목: 발급대상자 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 사진, 주소(등록기준지, 현주소)

- 선택항목: 소속 향우회

3. 개인정보의 보유·이용기간: 김해향인증 취소 시 까지

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

(단, 동의하지 않을 시에는 김해향인증 신청이 되지 않습니다.)

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·활용에 동의합니다.

년     월     일

신청인:                    (서명 또는 인)

상기 본인은 김해시 출향인 관련 시책 홍보를 위한 개인정보 수집·활용에 동의합니다.

년     월     일

신청인:                    (서명 또는 인)