[신청서식]

김해향인증 발급 신청서

신청인	출신지
	현주소
	성 명						(남 / 여)
	연락처
	소속 향우회 (향우회 활동시에만 기재)
발급대상	관계	성 명	성별	생년월일	주소	연락처		비고
수령방법	□ 택배수령		향인증 디자인 선택		□ 가야의 밤
	□ 방문수령				□ 가야 바다의 낙조
첨부서류	1. 기본증명서 또는 가족관계증명서 1부 (가족 신청 시 가족관계증명서 제출) ※ 등록기준지가 김해시가 아닌 경우 본적지가 김해임을 확인할 수 있는 제적등·초본이 추가로 필요함. 2. 신청자별 사진(3㎝ × 4㎝) 각 1매 3. 개인정보 제공 동의서 □ 첨부서류 김해시에 공용발급* 의뢰 * 공용발급: 서류첨부 대신 전화동의 거쳐 김해시에서 확인․발급 (동의전화 수신: 055-330-3093)

「김해시 출향인 등 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 김해향인증 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인            (서명 또는 인)

김 해 시 장  귀하

김해 향인증 신청을 위한 개인정보 수집 · 이용 동의서

김해 향인증 신청 사무를 위해 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 귀하의    동의를 받아 개인정보 수집 이용을 하고자 합니다.

□ 개인정보 수집 · 이용 동의

수집 항목	수집 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 성별, 사진, 주소 (등록기준지, 현주소)	○ 김해 향인증 신청 ○ 과거 또는 현재 김해시 거주 여부 확인	김해 향인증 취소시 까지

※ 개인정보 수집 · 이용을 거부할 수 있습니다. 이 경우 향인증 발급에

제한을 받을 수 있습니다.

동의 하시겠습니까?	동의		미동의

□ 개인정보 수집 · 이용 동의 (선택)

수집 항목	수집 목적	보유기간
소속 향우회	○ 소속 향우회 파악	김해 향인증 취소시 까지

※ 개인정보 수집 · 이용을 거부를 하시더라도 신청에 제한받지 않습니다.

동의 하시겠습니까?	동의		미동의

□ 개인정보 수집 · 이용 동의 (선택)

수집 항목	수집 목적	보유기간
성명, 연락처, 주소	김해시 출향인 관련 시책 홍보	김해 향인증 취소시 까지

※ 개인정보 수집 · 이용을 거부를 하시더라도 신청에 제한받지 않습니다.

동의 하시겠습니까?	동의		미동의

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.

년     월     일

신청인:                    (서명 또는 인)

김 해 시 장