■ [서식 1] 김해시민 코로나19 희망지원금 신청서

김해시민 코로나19 희망지원금 신청서      ※ 음영부분 기재

신청인

성 명

0000000

주민등록번호

0    0000000

세대주와의 관      계

0    0000000

주 소

김해시 0 0000                      000    0000000

연락처(HP)

0            0000000

계좌 번호	예금주(신청인)	은행명	계좌번호	기 타
	0 00000	량0 0000000	0 00000000 0000000

신  청

대상자

세대주와의

관    계

성  명

생년월일

대리 신청 위임 받음

(V 체크)

0    0

0   000000

0    0000     000

□ 예    □ 아니오

0    0

0    00000

0    000000     0

□ 예    □ 아니오

0    0

0    00000

0    0000     000

□ 예    □ 아니오

0    0

0    00000

0    000000     0

□ 예    □ 아니오

0    0

0    00000

0    0000     000

□ 예    □ 아니오

추 가

지 원

대 상

□ 외국인배우자(결혼이민자, 영주권자)   □ 가족관계 변동(출생)

0    0

0    00000

0    000000     0

□ 예    □ 아니오

위 신청인(위임받은 자)은 아래 개인정보의 수집・이용에 관한 사항, 환수조치 동의, 기타 유의사항에 대하여

확인하였으며, 「김해시 긴급재난지원금 지원 조례」에 따른 재난지원금을 신청합니다.

2022년    월     일

신  청  인

(위임받은 자)

0                   0      (서명 또는 인)

김해시장 귀하

접수담당공무원(신분증, 계좌 확인)                 (서명 또는 인)

1) 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항	동의 (V체크)
□ 수집하는 개인정보 항목 - 신청인 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 세대주 관계, 주소, 연락처 - 대상자 : 세대주 관계, 신청 대상자 성명, 생년월일 □ 수집목적 : 김해시민 코로나19 희망지원금 대상자 확인 및 지원금 지급에 활용 □ 보유기간 : 신청일로부터 1년 □ 주민등록번호 수집근거 : 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조의3 ※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 김해시 희망지원금 지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.	[ ]
2) 환수조치 동의	확 인 (V체크)
ㆍ 김해시민 코로나19 희망지원금을 신청함에 있어 신청 내용이 다르거나, 부정한 방법으로 수령한 사실이 확인 될 경우 「김해시 긴급재난지원금 지원 조례」 제7조에 따라 환수 조치됩니다.	[ ]
3) 기타 유의사항	확 인 (V체크)
ㆍ 다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정한 방법으로 신청서를 작성하여 신청하였을 경우, 형법에 따라 처벌(5년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금)을 받게 됩니다. ㆍ 희망지원금 지원사업 비용절감을 위해 신청인이 전 세대원의 희망지원금을 일괄 수령해야 하며, 동거인은 단독세대 분류되어 개별 신청합니다.	[ ]

■ [서식 2] 위임장

위 임 장 <세대원 외 제3자 신청 시 작성>
위임하는 사람	성 명		연락처 (휴대폰)
	주민등록번호
	주 소
	계좌번호 (은행명)
위임받는 사람	성 명		연락처 (휴대폰)
	주민등록번호		위임인과의 관계
	주 소
	계좌번호 (은행명)	위임하는 사람의 계좌가 압류된 상태이거면서 통장을 개설하지 못할 상태일 경우에 위임자로부터 대리수령을 위임받은 경우에만 기재
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 「김해시민 코로나19 희망지원금」 신청에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2022년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) 김해시장 귀하
유의사항
다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정한 방법으로 신청서를 작성하여 신청 하였을 경우, 형법에 따라 처벌(5년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금) 받게 됩니다.
구비서류	위임하는 사람, 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 지급대상자 통장사본, 지원금 신청서

■ [서식 3] 이의 신청서 (처리기한 : 5일/토,일 공휴일 제외)
이 의 신 청 서
신청인	신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		주소	(전화번호 : )
	대리인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
		주 소	(전화번호 : )
이의 신청 사유			□ 비거주자 (재외국민, 해외체류자, 해외입국자 등) □ 주민등록 등록 변경자(개명, 주민등록번호 변경 등) □ 지원 기준에 적합하나 신청사항과 달리 지원금이 지급된 경우 등 □ 기타 * 해당 란에 √ 표기하여 주시기 바랍니다.
신청내용			※ 이의신청 내용을 간략히 기재
개인정보 수집·활용 및 행정정보 공동이용									동 의
□ 수집하는 개인정보 항목 - 신청인 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 - 대리인 : 성명, 주민등록번호, 신청인과의 관계, 주소, 연락처 □ 수집목적 : 김해시민 코로나19 희망지원금 이의신청 □ 보유기간 : 신청일로부터 1년 □ 주민등록번호 수집근거 : 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조의3 ※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 이의신청에 제한될 수 있음을 알려드립니다. □ 행정정보 공동이용 고지사항 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록 전산정보·가족관계등록전산정보 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망 (행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. ※민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.									[ ]
□ 기타 다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정한 방법으로 이의 신청서를 작성하여 신청하였을 경우, 형법에 따라 처벌(5년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금)을 받게 됩니다.									[ ]
위 신청인(대리인)은 개인정보 수집·활용에 관한 사항, 주민등록번호의 수집이용에 대한 사항, 기타 유의사항에 대하여 확인하였으며, 위와 같이 김해시민 코로나19 희망지원금 지급 결정에 대하여 이의 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 김해시장 귀하
민원인 제출서류		이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (신분증) 3. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 *세대주 직접 신청 시 불필요