【별지 5호서식】

(앞면)
자료(기증·기탁)신청서
기증·기탁신청 제 호
신 청 인		성 명 (상호)		(남 / 여)				생년월일 (사업자등록번호)
		주 소						전 화 번 호
								이메일 (E-mail)
기증·기탁 사 유								기증구분
								기탁기간
목 록
연번	명 칭		시 대		크 기	수량	특 징			출 처	비 고
계
1. ｢김해시 박물관 관리 및 운영 조례｣ 제20조제4항·제22조제2항·제22조제4항에 따라 위와 같이 자료(기증·기탁)신청서를 제출합니다. 2. 위 기증자료는 본인의 소유임을 확인하며 기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 자료의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다. 3. 위 기탁자료는 기탁기간 중에 귀 관이 제3자에게 공개, 학술연구 등 모든 활동에 대해 동의합니다.
년 월 일
신 청 자 : (서명 또는 인)
김해시장(관장) 귀하

(뒷면)
연번	명 칭	시 대	크 기 (cm)	수량	특 징	출 처	비 고
계