[별지 제11호 서식] 입주신청서

김해시 중장년 기술창업센터 입주신청서
창업아이템명
업종 구분	□ 제조업	□ 지식서비스업
신 청 구 분	□ 예비창업자	□ 창업기업	창 업 (예 정) 일	년	월	일
□ 창업지원활동(멘토, 투자, 기타)
신청자현황	성 명		생년월일
소 속		휴대전화
이메일		유선전화
자 택 주 소
기업현황	기업명		주생산품
법인등록번호		사업자등록번호
전년도매출액	백만원	전년도수출액	백만불
전화번호		팩스
고용인원	사무직	명	기술직	명	기능직 등	명	합계	명
소재지		(우)[ - ]
준비사항	지적재산권	□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무
창업아이템 관련 수상실적
대회명	수상내역	수상일자	시행기관
특 기 사 항	(창업 후 인ㆍ허가, 인증, 홍보 등 관련내용)
입주 내역	센터(센터)명
입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
입주희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
* 현재 예비창업자인 경우 입주일로부터 3개월 이내에 창업하여야 하며, 미창업 시 입주기간 중이라도 중도퇴거조치 될 수 있음 * 창업지원활동 희망자의 경우 최대 1년간 입주가 가능하며, 창업기업은 1년 입주 후 연장평가를 통하여 최대 2년까지 입주가 가능하며, 센터 입주기업은 타 센터로 이동 입주가 가능하나, 센터에 입주한 전체 기간(타 중장년 기술창업센터 포함)이 최대 2년을 초과할 수 없음 『중장년 기술창업센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 : 1. 사업(활동)계획서 1부. 2. 대표자이력서 1부(자유양식). 3. (기창업자일 시)사업자등록증명원 1부. 4. 각종 증명서류 각 1부. 끝. 주관기관의 장 귀하

[별지 제11호 서식 별첨 1] 사업계획서((예비)창업기업용)

창업아이템	명칭
	소개
기완료된 현황		□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 기술도입
		□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유 또는 출원중
창업동기		- 창업을 하게 된 동기 및 창업목표를 기술
제품의 개요		- 제품개발기술, 제품의 용도‧사양‧주기능‧성능 등 설명
시장 및 파급효과		- 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 향후 파급효과
입주 중 추진사항		- 입주 중 사업추진 내용
졸업 후 계획		- 졸업 후 향후 계획

[별지 제10호 서식] 회원가입 신청서

중장년 기술창업센터 회원가입 신청서

성 명			생년월일
			성별			□남			□여
업 종 (사업분야)			구 분			개인사업자				□
						법인사업자				□
						예비창업자				□
활동분야 (멘토, 투자자 등)
						창업관련 활동희망자				□
기업명
사업자등록번호				창업일자
주 소	자택
	회사
전화번호	자택				휴대폰
	회사				FAX
E-mail					회원ID
카드 고유번호					일련번호

* 굵은선 안쪽은 기입하지 마십시오. / * 회원 ID : K-스타트업 홈페이지 가입 ID  / * 구분 : 해당란에 모두 √표

중장년 기술창업센터 회원으로 가입을 신청합니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집목적 :「중장년 기술창업센터 지원사업」만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있음

2. 개인정보 처리 및 보유기한 : 3년

3. 수집항목 : 성명, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 등

4. 개인정보 파기에 관한 사항 : DB 정보파일 및 문서 파기

5. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 센터 담당자에게 문의 바람

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

제3자 제공에 관한 사항

1. 제공받는 자 : 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 만족도 조사기관, 실태조사 기관

2. 제공받는 자의 이용목적 : 동 사업 관련 평가, 만족도 및 실태조사, 정책자료 활용 등

3. 제공할 개인정보의 항목 : 수집‧이용동의 항목 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보

4. 제공받은 자의 개인 정보 보유‧이용 기간 : 보유목적 달성 시 즉시 파기

5. 종보주체의 권리 : 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의거부권리가 있으며, 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 센터 담당자에게 문의바람

개인정보	제3자 제공항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20   년    월    일

신청인 :           (서명)

기술창업센터명 :                .                          담당자 :           (서명)

※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권(유효기간 만료 전))을 통해 신청자 신원을 확인함

주관기관의 장 귀하

※ 상기 신청절차는 K-스타트업(시간ttp://www.k-startup.go.kr) 가입절차로 대신할 수 있음

[별지 제1호 서식 별첨 3] 정보제공 및 신용정보조회 동의서

개인(기업/기관)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

중소벤처기업부는 「중장년 기술창업센터 지원사업」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「중장년 기술창업센터」과 관련하여 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유ㆍ이용기간

○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 창업진흥원(「중장년 기술창업센터 지원사업」전담기관)

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

○ 신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「중장년 기술창업센터 지원사업」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에
신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2021  년   월   일

센터명 : 김해시 중장년 기술창업센터 센터장 :           (서명)

신청인 :           (서명)

중소벤처기업부장관 귀하